Не редко врач амбулаторного диализного центра сталкивается с ситуацией, когда на него участковым терапевтом возлагается вся ответственность, вероятно размышляя следующим образом: «Ну, вы же все равно туда ходите 3 раза в неделю, вот там и наблюдайтесь». Ответственность за диализного пациента несут врачи разных специальностей в равной степени. Врач диализа несет ответственность непосредственно за процедуру ГД и её осложнения.

Как часто пациенту проводится процедура?

Гемодиализ (ГД) – процедура очистки крови вне организма с использованием искусственного фильтра (диализатора), через который проходит кровь пациента и освобождается от шлаков и избытка жидкости. Процедуру гемодиализа проводят, как правило, 3 раза в неделю по 4 часа. За 4 часа из организма удаляются токсины и избыточная жидкость, накопившиеся за два дня после предыдущей процедуры. Данная программа считается наиболее оптимальной, в некоторых случаях может понадобиться удлинение процедуры по времени или учащение процедур, но это обычно носит временный характер (например, по причине несоблюдения пациентом водно-солевого режима или несостоятельности сосудистого доступа). Стоит помнить о том, что пропуск одной процедуры может нанести непоправимый вред не только здоровью пациента , но и может стоить ему жизни.

Чей пациент?

Не редко врач амбулаторного диализного центра сталкивается с ситуацией, когда на него участковым терапевтом возлагается вся ответственность, вероятно размышляя следующим образом: «-Ну, вы же все равно туда ходите 3 раза в неделю, вот там и наблюдайтесь». Ответственность за диализного пациента несут врачи разных специальностей в равной степени. Врач диализа несет ответственность непосредственно за процедуру ГД и её осложнения. Нефролог диализного центра контролирует осложнения ХБП (анемию, костно-минеральные осложнения, гипертензия). Эндокринолог, как и до терминальной стадии ХБП, отслеживает инсулинотерапию, другие осложнения сахарного диабета. Кардиолог отслеживает последствия длительной артериальной гипертензии – кардиомиопатия, хроническая сердечная недостаточность, дилятация, ну и конечно же никто не исключает сопутствующую патологию: аритмии, ЭКС,ПИКС и другое. Невролог ведет диализного пациента по поводу диабетической нейропатии , кроме того встречаются пациенты с синдромом запястного канала, как результат отечности тканей при почечной недостаточности, но чаще он наблюдается на той конечности, где сформирована артерио-венозная фистула.

У диализного пациента имеется катетер центрального стояния или сосудистый доступ на предплечье. Для чего он нужен и можно ли его использовать для забора крови?

В качестве сосудистого доступа для проведения процедур гемодиализа используется артерио-венозная фистула. Это специальный шунт, который устанавливается между артерией и веной. Таким образом, обеспечивается уплотнение стенок сосудов и ускоряется процесс очищения крови от токсинов.

Измерение артериального давления на конечности с фистулой противопоказано!

Любые проникновения необученным персоналом для забора крови или инфузий опасны!

Данный вид доступа используется только для проведения процедур гемодиализа.

Так же, в качестве сосудистого доступа, бывает венозный катетер центрального стояния в подключичной, яремной или бедренной вене. Этот вид доступа менее предпочтителен, так как является источником инфекции, вызывает у пациента дискомфорт, а так же эстетический дефект. Он используется в том случает, когда пациент выходит на гемодиализ в неотложном порядке или формирование сосудистого доступа не представляется возможным.

Использование катетера для других манипуляций, кроме как проведение гемодиализа, так же противопоказано!

Страх назначения препаратов диализному пациенту. А вдруг будет хуже?

Есть ряд препаратов, которые выводятся почками, есть ряд препаратов, обладающих нефротоксическим действием. Не назначать медикаментозное лечение пациентам, имеющим хроническое заболевание это не выход. Многие предостережения, описанные в инструкциях к препаратам относятся к 1- 4 стадии ХБП и на диализе часто не актуальны, так как функцию почек выполняет аппарат искусственной почки (диализатор). В части случаев может понадобиться коррекция дозы препарата, по той причине, что препарат может кумулироваться в междиализный период. Если вы не уверенны, вы можете назначить лечение пациенту с одной простой поправкой: « Под контролем/коррекцией дозы нефролога/врача диализного отделения»

.

А что с ОАМ?

Хроническая болезнь почек 5 стадии подразумевает нарушение всех функций почек в том числе и выделительной. У части пациентов частично сохранена ультрафильтрация и объем мочи может достигать 200-500 мл в сутки, у единиц объем суточной мочи ничем не отличается от здорового человека (опять же это лишь на первое время, затем объем мочи постепенно снижается) но у подавляющего числа пациентов отмечается анурия и не стоит требовать от такого пациента не возможного.

Именно по той же причине не стоит назначать мочегонные препараты, например с целью снятия отеков (это область работы диализного врача) , ведь нет точки приложения.

Что делать, если у диализного пациента гемоглобин снижен?

Если в первые десятилетия существования диализа почти неизбежными были переливания крови, то сейчас необходимость в этом остается лишь в крайних ситуациях ( острые кровопотери или хронические, например при ЖКК). Многочисленными исследованиями было установлено, что целевым значением гемоглобина у пациентов с ХБП является диапазон 110–120 г/л: ниже – развиваются осложнения анемии, выше – нарушаются реологические свойства крови.

А как на счет диеты с пониженным содержанием белка?

С началом диализа к имевшимся ранее причинам для развития белкового дефицита может присоединиться еще несколько:

  • потери белка, аминокислот, витаминов, других питательных веществ в диализат, особенно – при использовании высокопоточных диализаторов;
  • хронические воспалительные реакции, характерные для почечной недостаточности и усиливающиеся при контакте с чужеродным материалом мембран, инфекциях, связанных с сосудистым доступом;
  • неполная компенсация уремического состояния при недостаточной дозе диализа;
  • возможное ухудшение аппетита из-за самой уремии;
  • возможные кровопотери на сеансе гемодиализа и в желудочно-кишечном тракте;
  • депрессивные состояния, связанные с резким изменением образа жизни.

Поэтому, во избежание белковой недостаточности, потребление белка должно составлять 1,2 г на 1 кг веса (диета с пониженным содержанием белка становится не актуальной).

Стоит ли назначать поливитамины?

У пациентов с хронической почечной недостаточностью поступление витаминов снижается из-за ограничений в питании, плохого аппетита, нарушений всасывания пищевых веществ из кишечника. На диализе к этим факторам присоединяются и потери витаминов в диализирующий раствор, поскольку все водорастворимые витамины – низкомолекулярные вещества и быстро выводятся из крови. Особенно это относится к фолиевой кислоте ,всем пациентам на диализе оправдано назначение 1–2 мг фолиевой кислоты ежедневно. Суточные дозы других водорастворимых витаминов содержатся в поливитаминных препаратах. Следует учитывать при этом, что в отношении жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) при почечной недостаточности складывается совсем другая ситуация. Жирорастворимые витамины мало выводятся на диализе. Как правило, при ХПН имеется избыток витамина А, и его добавки в питание не нужны и даже опасны. Витамин D может непосредственно использоваться организмом пациента с ХПН, только если поступает в активной «почечной» форме (кальцитриол, альфакальцидол, парикальциол), поскольку обычный витамин D, чтобы стать активным, должен пройти обработку в здоровой почечной ткани. Поэтому обычные формы витамина D не применяются. Активные же формы являются для них важной лекарственной терапией и должны назначаться под контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена. Витамин Е является важным антиоксидантом – веществом, защищающим организм от воспалительных реакций, очень характерных для ХПН. Поэтому рационально принимать его по 800 МЕ в сутки, особенно пациентам с сердечно-сосудистой патологией. Дефицита витамина К при ХПН, как правило, нет, и дополнительный прием его едва ли оправдан.

Связаны ли гинекологические проблемы с ХБП?

На этапе прогрессирования хронической почечной недостаточности из-за задержки выведения гормона пролактина, приводящего к избыточному уровню эстрогенов, и по другим причинам у женщин детородного возраста менструации могут стать нерегулярными, а затем и вовсе прекратиться. С началом диализа менструации могут возобновиться. Следует помнить, что их возможная нерегулярность не исключает беременности. Умеренно выраженная ежемесячная кровопотеря не создает, как правило, проблем; только требуется регулярно (раз в три месяца) оценивать запасы железа в организме (уровень ферритина должен быть не ниже 200 мкг/мл) и при необходимости – восполнять их, это является зоной ответственности диализного врача. У пациентов на гемодиализе, как правило, требуется внутривенное введение препаратов железа, поскольку всасывание из кишечника нарушено, а переносимость таблетированных препаратов может быть плохой из-за уремических изменений в слизистой оболочке желудка. К сожалению, у части женщин из-за нарушения гормонального фона менструации приобретают обильный характер, и кровопотери становятся неприемлемыми. Собственное кроветворение уже не справляется с восполнением потерь, даже если обеспечить достаток железа и полноценную терапию эритропоэтином. Причина – в избыточном росте эндометрия , который и регулируется гормонами. Избыточный слой эндометрия не отторгается (как происходит в норме) с каждыми месячными, кровотечение может становиться длительным и обильным.

А меняется ли образ жизни у диализного пациента?

Как правило, пациенты, начиная с 4-ой стадии ХБП могут ощущать слабость, недомогание, снижение аппетита, связано это с накопление уремических шлаков, снижением уровня гемоглобина. Когда пациент введен в диализную программу, на диализе идеально подобрана программа, гемоглобин находится в диапазоне 110-120 г\л, у него нормализуется аппетит, слабость уходит. Такие пациенту ведут образ жизни ничем не отличающийся от обычного человека, только, так сказать, ходят на две работы. Они могут заниматься не тяжелыми видами спорта, заниматься туризмом (при этом получать диализ по месту пребывания).

Ответить